|
|
|
|||||||||
|
||||||||||
|
دكترعلي كلانتري
|
نكات مهم در تجويزاستروئيدها
|
دكتر فرهاد افتخاري |
||||||||
|
|
||||||||||
|
احتياط لازم قبل از شروع درمان با استروئيدها |
||||||||||
|
|
||||||||||
|
|
نظر به مصرف روز افزون و بعضا طولاني مدت استروئيدها در نسخ همكاران پزشك ، بر آن شديم ضمن معرفي شكل مناسب دارو ، عوارض و احتياط هاي لازم را در درمان با اين داروها بر شماريم . به اين اميد كه با تجويز منطقي آنها از عوارض متنوع و بعضا جدي اين داروها كاسته شود . انواع استروئيدهاي موجود در بازار : از لحاظ نيمه عمر به سه دسته تقسيم ميگردند . 1- كوتاه اثر : مثل هيدرو كورتيزون (به شكل خوراكي و تزريقي ) . 2- متوسط اثر : مثل پردنيزولون ( خوراكي ) ، متيل پردنيزولون (تزريقي ) و تريامسينولون (تزريقي) . 3- طولاني اثر : مثل بتامتازون (خوراكي و تزريقي ) ، دگز امتازون (خوراكي و تزريقي ) .
لازم
به ذكر است كه انواع موضعي داروهاي فوق به
صورت استنشاقـي ، قطره و يا پماد پوستي
غالبا در داروخانه ها موجود است . اين
تركيبات داروئي خواص گلو كوكورتيكوئيدي (شبه
كورتيزول ) و مينرالوكورتيكوئيدي (شبه
آلدوسترون) از خود نشان ميدهند .
خواص گلوكو كورتيكوئيدي : شامل نشانه هاي اختصاصي كوشينگ ( چاقي تنه اي ، استرياي ارغواني ، خستگي پذيري ، هيرسوتيسم ، آمنوره ، تغييرات شخصيتي و رواني ، اكيموز ، ضعف عضلاني پرو گزيمال ) و نيز عوارضي مانند زخم هاي گوارشي ، ديابت قندي ، پوكي استخوان ، ضعف در ترميم زخم ، افزايش ريسك عفونت ، آكنه ، آب مرواريد ،گلوكوم ، پانكراتيت و… ميباشد . خواص مينر الوكورتيكو ئيدي : شامل احتباس سديم و ايجاد يا تشديد فشار خون ، افزايش وزن ، ادم ، نارسائي قلبي و اختلالات الكتروليتي بويژه هيپوكالمي است . (1) از دسته كوتاه اثر به سمت طولاني اثر خواص گلوكوكورتيكوئيدي بيشتر شده ( حتي تا 40 برابر ) و بالعكس خواص مينرالوكورتيكوئيدي كمتر ميشود ( تا صد برابر كمتر ) جدول ‹1› به عنوان مثال : اثرات گلوكوكورتيكو ئيدي 2 قرص هيدروكورتيزون (20ميلي گرمي ) معادل يك قرص پردنيزولون (5 ميلي گرمي ) و يك قرص دگـــزامتـــازون ( 5/0 ميلي گرمي ) ميباشد . بالعكـــس اثرات مينر الوكورتيكوئيدي هيدروكورتيزون تا صد برابر قويتر است .(2) - قبل از شروع درمان با استروئيدها ، بايد فوائد حاصل از درمان را با عوارض نا خوشايند آنها مورد مقايسه و ارزيابي قرار داد و پس از اخذ تصميم جهت شروع درمان بايد به شكل مناسب دارو ، دوز آن ، زمان و مدت مصرف آن توجه نمود . - هيچوقت داروي استروئيدي را نميتوان بدون مجوز به مدت طولاني ادامه داد . - پس از پيدايش اثر ات درماني با استروئيد ها ، در بعضي از بيماريها كه لازمه درمان ، مصرف طولاني مدت است مي بايستي دوز داروTapper شود - روش Tappering داروي استروئيدي در بيماريهاي مختلف ، متفاوت است . به طور مثال در بيماري آسم حاد و شديد پس از كنترل حمله بيماري ميتوان هر 5 روز دوز ابتدائي و كامل دارو را به ترتيب نصف نموده تا به دوز نگهدارنده ( 5 تا 10 ميلي گرم روزانه ) و پس از آن به يك روز در ميان رسانيده و بالاخره در فاصله زماني سه ماهــه ( در صورت عدم وجـــود حمله ) دارو را قطع نمود . اما در بيماري لوپوس و يا پلي ميوزيت Tappering دارو با فاصله بيشتر و دوره مصرف دارو با دوز نگهدارنده نيز طولاني تر است . (3) دليل منطقـي روش يك روز در ميان ، كاهـش اثرات مهـاري استروئيـدها بر محـور هيـپو فيز - آدرنال و در عين حال ايجاد اثـرات فارماكـولوژيــك بادوام و مـؤثر مـيباشد . ( اگر نيـمه عمـــر استروئيـد خيلـي زياد باشد ( مثل بتامتازون و دگزامتازون ) هدف اول را نقض ميكند و اگر خيلي كوتاه باشد ( مثل هيدروكورتيزون ) هدف دوم را نقض ميكند ) . بنابراين مناسبترين شكل دارو در درمان طولاني مدت ، پردنيزولون خوراكي ميباشد . - از داروي هيدروكورتيزون به دليل اثرات قوي مينرالوكورتيكوئيدي نميتوان به مدت طولاني بصورت خوراكي استفاده نمود و انديكاسيون اصلي تجويز آن در موارد حاد و بيماران بدحال و بصورت تزريقي است . - از تركيبات خوراكي و يا تزريقي بتامتازون و دگزامتازون ميبايستي تا حد امكان استفاده شود ( به دليل عوارض زياد و خطر كوشينگوئيد شدن بيمار در مدت زمان كم و نيز خطر بحران آدرنال در صورت قطع ناگهاني دارو ) - با توجه به اينكه تنها شكل استروئيدي عبور كننده سه خوني مغز ي (BBB) دگزامتانزون ميباشد . انديكاسيون اصلي تجويز اين دارو ، بصورت تزريق و آن هم در بخشهاي اورژانس بيمارستاني به ويژه بخش مراقبت ويژه (ICU) و در بيماراني كه حملات و يا ضريه هاي مغـزي است . بنابراين بهتر است از دگزا متازون در طب سر پائي استفاده نشود . احتياط لازم قبل از شروع درمان با استروئيدها : 1- عفونتها : از آنجا كه كورتيكر ستروئيدها استعداد ابتلاي به عفونت را افزايش مي دهند . در نشانه هاي آن را پنهان ميسازد از اين داروها ( به جز موارد مخاطره آميز ) نبايد در بيماران مبتلا به عفونتهاي ويروسي ،باكتريهايي كه با آنتي بـيوتيكها كنترل شده اند مصرف شود . (4) در اين ميان توجـه به توبـرلكوز بسيار مهم است زيرا كه خطر شعله ور شدن بيماري و احتمال نوع ميليري وجود دارد . توصيه به انجام راديوگرافي ريه و تست توبركولين پوستي ميشود . در صورت مثبت بودن تست PPD پرونيلاكسي يكساله با ايزونيازيد روزانه و در صورت مثبت بودن راديوگرافي ريه و يا شواهد توبرلكوز فعال شيمي درماني ضد توبرلكوز تا 6 ماه توصيه ميشود ( همراه با مصرف استروئيد خوراكي ) . 2- ديابت قندي : درمان طولاني مدت با استروئيدها ميتواند سبب آشكار شدن و يا نشديد ديابت شيريني ميشود . كه در اين صورت توصيه هاي لازم رژيمي و يا داروئي به بيمار خواهد شد . 3 – زخم پتسيك و گاستريـت اروزيو : جهت پيشگيـري از ايجاد و يا تشـديد گوارشي خصوصا در افـرادي كه سابقه ابتلا به زخم پتسيك داشته و يا عوامل خطر ابتلاي به آن را دارند ، بايد همزمان با مصرف استروئيدها از داروهاي آنتي اسـيد يا آنتاگو نيست گيـرنده H2 ( گراني متدين يا فاموتيدني ) و يا مـهار كننــده پمپ پروتون (امپرازول)استفاده شود . 4 – استئوپروز : پوكي استخوان ، شكستگيهاو كلاس مهره ما يك لارفه ترسناك در بيماران با مصرف طولاني مدت استروئيدها ( خصوصا در خانمهاي يائسه ، مردان مسن يا بيمـاراني كه فعالـيت محـدودي دارند . تجويـز استروئيد بصورت يكروز درميان از بروز اين عارضه جلوگيري نميكند استفاده از درمانهاي كمكي مثل كلسيم ، ويتامين D وبي منسنوناي هاي خوراكي در پيشگيري و درمان استئو بروز موثر بوده است . 5 – هيپـرتانشيـون و بيمـاريهاي قلبـي عروقـي : استروئيـد ها با تشـديد اقبـاس سـديم ، افزايـش سـاخت سوبستراي زنين منجر به تشديد فشار خون و نارسائي قلبي ميشود . نيز يا اختلال در تحمل گكوكز و الگويي نامطلوب ليپتدها ( افزايش كلسترول و تريگليسريد و LDL مجر به تشديد آترواسكروز ميگردند . با استفاده از استروئيد هائي كه حداقل اقباس سديم را دارند و نيز با محدود نمودن سديم رژيم غذائي و تجويز دارو هاي و پتاسيم كمكي ميتوان اثرات مينر الوكورتيكوئيدي آنها را به حداقل رساند . 6- تجويز استوئي در اطفال : مصرف طولاني مدت كور تيكوستروئيد ها در كودكان و نوجوانان ممكن است رشد و بلوغ را درآنها به تاخير اندازد كه ميبايستي مد نظر قرار گيرد . درمان استوئيدي بصورت يك روز در ميان : در ايتداي درمان استروئيدي غالبا تجويز روزان و يا حتي چند بار در روز اين داروها براي اثري مطلوب ضد التهابي يا مهار ايمني ضروري است . تنها پس از حصول به اين اثرات مطلوب است كه ميتوان روش درمان را بصورت يك روز در ميان تغيير داد . روش يك روز در ميان مؤ ثرترين راه براي به حداقل رساندن اثرات كوشينگي استروئيدهاست . چندين روش براي تغييردادن برنامه درمان روزانه به برنامه يك روز در ميان وجود دارد . يكي از بهترين روش ها كاهش تدريجي روز دارو به تعداد نگهدارنده ( در فاصله چندين هفته تا چند ماه ) و سپس تبديل آن به روش يك روز در ميان ميباشد . بهترين زمان مصرف استروئيد 8 صبح مي باشد . در صورتيكه مي بايستي روز استروئيد به 2 بار در روز تقسيم گردد ، بهتر است 3/2 روز يكي 8 صبح . 3/1 انها عصر داده شود . قطع مصرف استروئيد پس از درمان طولاني مدت : قطع ناگهاني داروي استروئيدي كه بطور مزمن مصرف ميشده است ميتواند مرگ آور باشد . ( به جهت خطر بحران كم كاري آدرنال ) بيمارانيكه به هر دليل به مدت يكماه يا بيشتر از استروئيد هاي خوراكي و يا تزريقي استفاده نمودند ميبايستي روز دارو را بتدرجي كاهش داد . و پس از اينكه به روز نگهدارنده 5 تا 5/7 ميلي گرم پرانيزولون روزانه رسيد سرانجام قطع نمايند . در اكثر روش درمان بصورت يك روز در ميان تغيير يابد به تا هنگام قطع درمان با مشكل كمتري مواجه شوند . اگر بيمار نتواند برنامه يك روز در ميان را تحمل كند بايد توجه داشت كه احتمالا به نارسائي آدرنال دچار شده است.
|
|||||||||
email: 
